A hatásos pumpakezelés egyik fontos feltétele a megfelelő időben és módon végzett kanülcsere

A kétnaponta végzett kanülcsere fontossága

A hatásos pumpakezelés egyik fontos feltétele a megfelelő időben és módon végzett kanülcsere.

„Az inzulinpumpa-kezelés sikerességének alapfeltétele a 2, maximum 3 naponta megfelelő módon végzett kanülcsere!” – Ez a mondat minden oktatáson, gondozáson elhangzik, mégsem rögzül, mégsem tudatosul sokakban.

Miért mondjuk, miért kérjük ezt folyamatosan, már-már unalomig ismételve? Az igaz, hogy minden tűszúrás kellemetlen, fájdalommal jár. De ne feledjük, a hagyományos tollas inzulinkezelésben részesülők átlagban napi ötször szúrják magukat, ez évi 1860 szúrást jelent! Ehhez képest, ha az optimális 2 naponta végzett kanülcserét számoljuk, akkor egy pumpás betegnek évente körülbelül „csak” 180-szor kell megszúrnia magát. Ez azért igen jelentős különbség!

A második nap!

Miért nem lehet még kevesebb szúrással megúszni? Mert hiába használjuk a legmodernebb, legdrágább pumpát, hiába van – akár több – zseniálisan beállított bázisprogramunk, hiába van a tartályban a világ legjobb minőségű inzulinja, hiába nem felejtette el valaki beadni a bólusokat, hiába mér valaki naponta 6–8-szor vércukrot, hiába van rajta a szenzor hetekig… Ha nem szívódik fel megfelelően az inzulin a bőr alatti kötőszöveti-zsírszöveti rétegből, az bizony magas, 15–25 mmol/l közötti vagy még magasabb vércukorértékeket eredményez.

Amikor sikeresen, jó helyre szúrtuk a kanült, nem görbült meg, nem törött meg, a bőr alatti kötőszövet-zsírszövet számára idegen anyag egy „gyulladásos” reakciót indít el a katéter körül. A gyulladásos reakció során termelődő biológiailag nagyon aktív anyagok kezdetben – a második napig – (ahogy az 1. ábrán jól látható) fokozzák a katéter körüli zsírszövetben a vér áramlását. Így a pumpa által folyamatosan bejuttatott inzulin könnyedén, szinte teljes mennyiségben felszívódik. A legjobb felszívódás, a legnagyobb artériás áramlás, ahogy az az ábrán látható, a katéter beszúrása utáni 2. napon várható.

1. ábra Zsírszöveti atrériás véráramlás a katéter beszúrás utáni 0-1-2-4. napon
( T. Sch. Clausen, Diabetes Technology Therapeutics, 2009)



Ezt követően viszont, ahogy telik az idő, csökken a katéter körüli szövetekben a véráramlás. A negyedik napon már csak körülbelül a fele a második napon mért optimális véráramlásnak! Tehát a pumpa hiába adagolja ugyanazt a mennyiségű inzulint, mint két nappal korábban, a romló szöveti véráramlási viszonyok miatt az inzulin nem fog megfelelően felszívódni, és így nem várható tőle a vércukorértékek megfelelő szinten tartása.

Ezért aztán a gondozásokon azt látjuk, hogy a kanülcsere utáni 3.-4.-5. napon a vércukorértékek már folyamatosan kúsznak fel, akár a 15–20–25 mmol/l-es tartományba! Mindez úgy zajlik le, hogy kívülről ránézésre a kanül körül gyulladásos jel, bőrpír, duzzanat még nem látható, de a mélyebb rétegekben a kanül körül már zajlanak az előbb említett történések, aminek következtében romlik az inzulin felszívódása és emelkedik a vércukor. Ennek rövid távon gondolkodva a pumpa „elvesztése” lehet a következménye, hiszen a 4 éves kihordási idő végére nem fog teljesülni a pumpa újrafelírhatóságához előírt 8 százalék alatti HbA1c-szint. Hosszú távon pedig a magas HbA1c-szint a diabétesz késői szövődményei szempontjából jelent igen komoly veszélyt.

Mikor végezzük a kanülcserét:

Megítélésem szerint a kanülcsere a pumpakezelés legveszélyesebb része. Milyen időpontban végezzük a cserét? Kézenfekvőnek tűnik az esti csere? A napi elfoglaltságok után, viszonylagos nyugalomban, lefekvés előtt elvégezni a műveletet? Nem!

Nem ajánljuk, nem jó, nem biztonságos ez az időpont! A kanülcsere során fordulhat elő a legtöbb technikai jellegű probléma: megtörhet, bevérezhet a kanül, légbuborékok tömege 1. ábra Zsírszöveti atrériás véráramlás a katéter beszúrás utáni 0-1-2-4. napon (T. Sch. Clausen, Diabetes Technology Therapeutics, 2009) juthat be a katéterbe, ezért nem jut be az inzulin a felszívódási helyre, megszűnik a szervezet inzulinellátottsága, emiatt drasztikusan emelkedni fog a vércukor szintje, és a pumpakezelés mellett – mivel a szervezetben nincs „tartalék” inzulin és nincs közepes hatású inzulin sem – nagyon rövid idő, 4-5 óra alatt kialakulhat a rettegett ketoacidotikus kóma, amit a beteg nem fog észrevenni, ha elalvás előtt végzi a kanülcserét, mert – valljuk be – éjszaka csak ritkán mérnek a betegek vércukrot.



Így az esti lefekvés előtti kanülcserének könnyen lehet az a következménye, hogy reggelre ébreszthetetlenné válik valaki, légzése ziháló jelleget ölt, és jöhet a mentő, jöhet az intenzív osztály. Míg ha a cserét napközben végzi valaki, nehezen elképzelhető, hogy a csere utáni órákban ne mérjen vércukrot, ne vegye észre a szokatlanul magas értékeket, ami a kanülcsere hibájára hívja fel a figyelmet.

Bőrreakciók a kanül körül

Gyulladásos reakciók
Kialakulhat a kanül körül bőrpír, fájdalmas duzzanat, gennyedés, ami akár sebészi kezelést, feltárást is igényelhet. A látható gyulladásos jeleket mutató területből az inzulin felszívódása még bizonytalanabb lesz! Mit tehetünk a megelőzés érdekében? Míg a penes kezelésnél nem szükséges a bőrfertőtlenítés, a pumpakezelésnél a beszúrás előtt kötelező a bőrfertőtlenítő helyes alkalmazása! Ne feledjük, nem elég a bőrre fújni a szert! Megfelelő időt is hagyni kell számára, hogy a hatását ki tudja fejteni. Tehát a bőrfertőtlenítés és a beszúrás között 1–1,5 perc mindig teljen el! Minél tovább bent marad a kanül, annál nagyobb az esélye a gennyedésnek. Tehát ez a tény is a kétnaponta végzett kanülcsere mellett szól!

Tapintható csomók, azaz lipohipertrófia
Sokszor látunk – már kozmetikai szempontból is kifogásolható – tojásnyi nagyságú, kemény tapintatú csomókat a beadási helyeken. Ennek legtöbbször a hosszú heteken, sőt hónapokon (!) keresztül ugyanarra a helyre szúrt kanül az oka. (Ilyen rémisztő elváltozást mutat a 2. ábra.) Ezekből a „dudoros” területekből is kiszámíthatatlan lesz az inzulin felszívódása. Ha valaki ilyen bőrjelenséget észlel magán, az adott területet 6–8 hétig hagyja ki, oda ne szúrjon kanült, a többi szóba jövő területet pedig váltogassa a 3. ábrán bemutatott módokon.

1. kép: Súlyos lipohypertrophias bőrelváltozás a hason, a köldök körül (elülső és oldalsó nézet)




2. kép: Különböző kanül beszúrási lehetőségek





Látható bemélyedések a kanülbeszúrási helyek körül, azaz lipoatrófia
A beadási helyeken észlelt 0,5–1 cm mély bemélyedések oka, hogy eltűnik a zsírszövet, természetesen befolyásolva ezzel az inzulin felszívódását. Ennek nem a helytelen szúrás az oka, itt sajnálatos egyéni kötőszöveti reakció, a kötőszövetben zajló autoimmun gyulladás jellegű elváltozások állhatnak a háttérben. A megoldás nem könnyű, próbálkozni kell az inzulinkészítmény cseréjével, bőrgyógyászati kezelésekkel.

Összefoglalva:

• A kanülcserét mindig alapos bőrfertőtlenítés előzze meg!
• A beszúrási helyeket a 3. ábrán vázolt módokon váltogassuk!
• A kanülcserét 2, maximum 3 naponta végezzük, mert a beszúrást követő második naptól a kanül körüli véráramlás csökkenni fog, ezzel rontva az inzulin felszívódását!
• A kanülcserét soha ne közvetlenül lefekvés előtt végezzük! Fontos, hogy a kanülcsere után 1,5–2 órával mérjük meg a vércukrot, mert az ekkor mért magas vércukor technikai hibára figyelmeztet.
• A kanül körüli bőrpír, gennyedés bőrfertőzésre utal, ami tovább ronthatja az inzulin felszívódását, akár sebészi feltárást is szükségessé tehet.
• Lipohipertrófiás, lipoatrófiás bőrelváltozásba tilos kanült szúrni!

Dr. Niederland Tamás
csecsemő-és gyermekgyógyász, diabetológus
Petz Aladár Megyei Oktató Kórház,
Gyermekdiabetológia Gondozó, Győr